Fragebogen – Betreuungsanfrage

Bitte nehmen Sie sich einige Minuten Zeit und füllen den Fragebogen aus. Nach der Auswertung werden wir uns schnellstens mit Ihnen in Verbindung setzen.

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Kontaktperson
Nachname
Vorname
Geburtsdatum
date_range
Strasse / Nr.
PLZ + Ort
Telefon Privat
phone
Telefon Mobil
Verwandschaftsgrad
Zu betreuende Person
Vorname
Nachname
Geburtsdatum
date_range
Strasse / Nr.
PLZ + Ort
Telefon Privat
phone
Telefon Mobil
Lebt alleine
Grösse in cm
Gewicht in kg
Diagnosen
Pflegestufen
Pflegedienst
Erfolgt zur Zeit eine Versorgung durch Pflegedienste?
Falls ja, wie oft?
Welche Tätigkeiten erbringt der Pflegedienst?
0 /
Soll der Pflegedienst weiterhin in Anspruch genommen werden?
Angaben zur Betreuung
Ab wann soll die Betreuung stattfinden?
date_range
Geplanter Zeitraum
Ankunftshinweise für die Betreuerin
Nächster grösserer Bahnhof
Nächster grösserer Bus-Bahnhof
Geeignetster Bahnhof
Abholmöglichkeit bei Ankunft
Gesundheitsstatus der zu betreuenden Person
Sprache
Hörvermögen
Sehkraft
Hörgerät / Hörhilfe
Sehhilfe
Orientierung und Bewegung
Zeitlich
Örtlich
Persönlich
Bewegung
Hilfsmittel
0 / 200
Treppensteigen
Hilfsmittel
0 / 200
Transfer Bett / Rollstuhl
Hilfsmittel
0 / 200
Hygiene
Baden / Duschen
Details Körperpflege
Gesicht
Intimpflege
Gesicht
Mund/Zahnpflege
Unterkörper/Beine
Haarpflege
Rasieren
Rasieren
Handpflege
Kontinenz
Urinkontrolle
Hilfsmittel Urinkontrolle
0 / 200
Stuhlkontrolle
Hilfsmittel Stuhlkontrolle
0 / 200
Sonstige Angaben
An/Auskleiden
Essen/Trinken
Kau/Schluckstörungen
Diät
Falls ja, welche Diät?
Schlafverhalten
Ein/Durchschlafen
Wie oft steht die zu betreuende Person nachts auf?
Therapien
Aktuelle Therapien
Sonstige Therapien
0 / 200
Charakterisierung
Kurze Beschreibung der zu betreuenden Person
0 / 250
Anforderungen
Gewünschte Anforderungen an die Betreuung
Geschlecht
Alter
Sprachkenntnisse
Ausbildung
Führerschein
Erwartungen / Wünsche in Bezug auf die Betreuerin
0 / 250
Rahmenbedingungen
Lage
Wohnsituation
Einkaufsmöglichkeiten (Fussweg)
Unterbringung
Anmerkungen
0 / 250
Arbeits- und Freizeitregelung
Tägliche Arbeitszeit
Freizeit
Nachteinsätze
Einsatzzeit
Anmerkungen
0 / 250
Zusätzliche Angaben und Anforderungen
Haustiere?
Falls ja, welche?
Mitversorgung durch Betreuungspersonal
Kochen und Einkaufen
Lieblings-Lebensmittel und Getränke
0 / 200
Waschen
Bügeln
Begleitung bei Arztbesuch
Haushaltshilfe vorhanden
Falls ja, wie oft?
Wird noch weitere Hilfe im Haushalt benötigt?
Falls ja, welcher Art?
Tagesablauf
Wecken
Weckzeit
Anmerkungen
Detaillierter Tagesablauf
Vormittags
0 / 500
Mittags
0 / 500
Nachmittags
0 / 500
Nachts
0 / 500
Abends
0 / 500
Sonstige Anmerkungen zum Tagesablauf
0 / 500
Hobbies
Welche Hobbies hat die zu betreuende Person?
Sonstige Anmerkungen
0 / 500
Zustimmung zur Speicherung Ihrer persönlichen Daten
Bestätigung Datenschutz
Einwilligung zur Weitergabe perönlicher Daten der zu betreuenden Person
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